Versorgung mit Hilfsmitteln im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

von Dipl. Ing. Norbert Kamps

Individuelle Versorgung ist Pflicht

Deutlich wird diese Pflicht  durch die für alle verbindliche Hilfsmittel-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. So führt diese in § 6 Abs. 3 auf, dass die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln - also die konkrete Indikation - sich nicht allein aus der Diagnose ergibt. Vielmehr sind „unter Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik, der Bedarf, die Fähigkeit zur Nutzung, die Prognose und das Ziel einer Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln.“
Dabei sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel zu berücksichtigen. Alleine hieraus wird deutlich, dass eine Hilfsmittelversorgung niemals allein auf Basis einer einzelnen Diagnose ohne Berücksichtigung des Umfeldes (den sogenannten Kontextfaktoren) beruhen kann. Wie § 33 SGB V und die Hilfsmittel-Richtlinie führt auch die Rechtsprechung aus, dass eine Hilfsmittelversorgung immer individuell auf den Einzelfall abgestimmt sein muss.

Und was sind Hilfsmittel im Sinne der GKV?

Die Definition von Hilfsmitteln findet sich nicht einschlägig im Gesetz - und das ist auch gut so. Ob ein Produkt ein Hilfsmittel ist, muss nämlich immer im Einzelfall entschieden werden, nur so kann eine individuelle Versorgung erfolgen.  Definitiv aber nicht zu den Hilfsmitteln zählen Gebrauchsgegenstände, also die Dinge, die sich praktische jeder, egal ob krank oder gesund, alt oder jung, nicht-behindert oder behindert bedient. In zahlreichen Urteilen haben die Sozialgerichte diese Auffassung bestätigt.
Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst ferner die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die erforderliche Ausbildung in deren Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen (vgl. § 33 SGB V). Mehrfachversorgungen von funktionsgleichen Produkten ist gemäß Hilfsmittelrichtlinie (§ 6 Abs. 7) möglich, wenn dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Unverbindliche Hinweise hierzu ergeben sich auch aus dem Hilfsmittelverzeichnis. Hier findet sich auch eine nicht abschließende Aufzählung von typischen Hilfsmitteln.

Hilfsmittelverzeichnis - Auslegungshilfe, aber nicht verbindlich!

Gemäß § 139 SGB V erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ein Hilfsmittelverzeichnis www.gkv-spitzenverband.de/Hilfsmittelverzeichnis.gkvnet das von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasste Hilfsmittel enthält. Das Verzeichnis ist systematisch strukturiert und thematisch in Produktgruppen, Produktuntergruppen, Produktarten und Einzelproduktbeschreibungen unterteilt. Auch wenn das Hilfsmittelverzeichnis Definitionen und Aussagen zu Leistungsrecht, medizinischen Indikationen, Produktanforderungen und –informationen sowie allgemeine Hinweise zur Verordnung enthält, so ist es dennoch nicht abschließend und stellt keine Positivliste, sondern vielmehr eine Handlungsempfehlung für alle Beteiligten im Versorgungsprozess dar. So etwa auch bestätigt durch die Hilfsmittelrichtlinien: „Das Hilfsmittelverzeichnis dient hierbei als Orientierungs- und Auslegungshilfe und bietet einen für Vergleichszwecke geeigneten Überblick.“ (§ 6 Abs. 5 der Hilfsmittel-Richtlinie).

Ärztliche Verordnung?

§ 33 Abs. 5 SGB V fordert nur in bestimmten Fällen eine ärztliche Verordnung, insbesondere wird diese bei Produkten zur Krankenbehandlung und zur Vorbeugung erforderlich sein.  Bei Produkten zum Behinderungsausgleich ist dagegen eine ärztliche Verordnung nicht zwingend vorgegeben, hier genügt es z. B., wenn die Versicherten einen Versorgungsantrag bei der Kasse stellen.

Wirtschaftlichkeitsgebot

Hilfsmittel müssen gemäß § 12 SGB V ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich sein. Ein Produkt das nicht ausreichend ist (d.h. es gleicht z. B. die Behinderung nicht adäquat aus) ist nicht wirtschaftlich. Ebenso ist aber auch ein Produkt, dass über das Notwendige hinausgeht nicht wirtschaftlich.  Ausreichend heißt also, dass ein Versorgung auf den Punkt genau erfolgen muss, nicht zu viel, aber auch nicht zu wenig - eben individuell auf den Einzelfall bezogen. Ist ein Produkt nicht zweckmäßig, etwa weil es viel zu kompliziert zu bedienen ist, ist es damit auch nicht ausreichend. Die Rechtsprechung hat auch hier in unzähligen Urteilen Maßstäbe für die Beurteilung des Wirtschaftlichkeits- gebots aufgestellt. 

Verträge

Krankenkassen schließen mit den Leistungserbringern Verträge über die Versorgung mit Hilfsmitteln. Diese Verträge sind verbindlich. So dürfen Versicherte einer Krankenkasse nur die Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die auch Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Dies ist gegebenenfalls im Versorgungsfall bei der Kasse zu erfragen. Wird aber ein spezielles Hilfsmittel benötigt, über das keine (ausreichenden) Verträge geschlossen wurden - so könnte der geschlossene Vertrag zu pauschal sein - so bricht dieser Anspruch das „Vertragsrecht“,  die individuelle Versorgung darf nicht gefährdet werden. In der Praxis oftmals ein Streitpunkt. Wichtig ist daher stets darauf zu achten, dass eine begründete Einzelfallverordnung vorliegt. So sollte die Verordnung z. B. nicht „Rollstuhl“ lauten, sondern vielmehr „Rollstuhl mit den Eigenschaften ...“ oder „Rollstuhl des Typs ...“. Zusätzlich muss dann aber zwingend ausführlich begründet werden, warum genau dieses Hilfsmittel erforderlich ist.

Pflegehilfsmittel

Abzugrenzen von den Hilfsmitteln der GKV sind die Pflegehilfsmittel der sozialen Pflegeversicherung.  Pflegehilfsmittel sind bewegliche sächliche Mittel bzw. technische Produkte, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, z.B. Pflegebetten oder Notrufsysteme. Ein Versorgungsanspruch zu Lasten der Pflegeversicherung ist nur gegeben, soweit die Produkte nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu gewähren sind (vgl. § 40 SGB XI).